Complicaciones potenciales con HIFU
Cada opción de tratamiento se enfrenta a opciones, alternativas, riesgos y posibles complicaciones
Complicaciones después de HIFU no son muy diferentes de los visitos en comparación con otros tratamientos para el cáncer de próstata u otros procedimientos urológicos. La etiología y el manejo de tales complicaciones potenciales no son diferentes de si ocurrieron por sí solos, independientemente de HIFU. Se enumeran a continuación en 1) Complicación, 2) Etiología 3) Gestión. Éstos se separan en complicaciones tempranas que son más probables de ocurrir en los primeros 3-6 meses después de HIFU, y complicaciones tardías que son más probables de ocurrir después de 6 meses del tratamiento.
Excluir el potencial de tales complicaciones sería engañoso y verdaderamente inconcebible para un médico certificado por HIFU. El siguiente es un compuesto de mi experiencia personal como el primer urólogo en Norteamérica para realizar HIFU desde 2001 y en haber tratado a más pacientes entonces cualquier otro único urólogo.
COMPLICACIONES TEMPRANAS POTENCIALES
Administración del catéter supra púbico (S.P.): El catéter S.P. servirá como aparato de drenaje hasta que se reanude la micción espontánea. Después del quinto día después del HIFU, el catéter de S.P. debe ser cerrado y el ensayo de auto-anulación iniciado. El paciente debe tratar de anular por sí mismo. El tubo de S.P. debe ser abierto después de cada intento de micción. El paciente debe mantener un diario de micción que documenta el volumen anulado y el residuo residual después del HIFU. Después que el paciente está vaciando > 80 por ciento del volumen residual durante 2-3 días consecutivos, se puede considerar la eliminación de S.P. El cuidado de la herida del tubo S.P. consiste en la limpieza diaria con sopa y agua y peróxido de hidrógeno, seguido por una pomada antibiótica triple o Neosporin dos veces al día. Se recomienda gasa con cinta de papel para la cobertura de la herida.
Al retirar el catéter S.P., el sitio de punción debe cerrarse espontáneamente en 24-48 horas. La falta de cierre espontáneo puede ser indicativa de una obstrucción de la salida de la vejiga. En cuyo caso se debe realizar una cistoscopia para determinar tales problemas. La colocación de un catéter Foley temporal (48-72 horas) puede ayudar a un cierre más rápido del sitio. Pero normalmente no se recomienda.
Retención urinaria: Inmediatamente después de HIFU:
Etiología: La retención urinaria es normal en el período inmediatamente posterior al HIFU que dura entre 7-21 días y varias semanas. Esto es resultado de edema e hinchazón secundaria al efecto térmico del tratamiento con HIFU en la próstata. Después de HIFU, la mayoría de los pacientes tendrán un catéter supra púbico percutáneo (tubo SP) con una válvula que permanece abierta al drenaje por gravedad en los primeros días después del procedimiento. El catéter se cierra al drenaje cuando el paciente debe comenzar su prueba de vaciamiento. Esto típicamente se inicia al quinto día después del tratamiento. El tubo de S.P. está asegurado dentro de la vejiga por un globo lleno de líquido, así como suturado a la piel. NOTA: Hay varios tipos de catéteres de S.P. Ocasionalmente, un paciente puede tener un catéter Foley estándar en lugar del tubo SP. (Vea las contraindicaciones para el catéter S.P. más adelante)
Manejo: Si el S.P. deja de drenar, revise el tubo para ver si hay torceduras visibles o coágulos de sangre y / o escombros de tejido Puede ser necesario un riego vigoroso con una jeringa de punta de catéter. Si la obstrucción no se resuelve con el enjuague, considere que el S.P. puede haber sido desalojado
Desalojamiento inadvertido del catéter de Foley / tubo supra púbico:
Etiología: El desprendimiento inadvertido del catéter de drenaje resultará muy probablemente en retención urinaria que requerirá la colocación de un catéter Foley o un tubo SP nuevo.
Manejo: El cateterismo en este período post-HIFU temprano puede ser difícil debido a edema y / o hinchazón. El uso de un catéter de punta Coude bien lubricado facilitará la colocación. En el caso de que un catéter uretral no se pueda colocar con facilidad, es mejor abandonar cualquier intento adicional de colocación transuretral que pueda causar trauma uretral adicional, estenosis / formación de cicatrices o riesgo de lesión rectal. Se recomienda la visualización directa con cistoscopia flexible y la colocación de un catéter sobre un alambre de guía en contraposición a la “instrumentación ciega”. Los sonidos uretrales o un alambre guía del catéter están absolutamente contraindicados. PRECAUCIÓN: La próstata recientemente tratada con HIFU es friable y susceptible a lesión rectal y potencialmente puede resultar en una fístula prostática-rectal.
Para evitar el desprendimiento involuntario del catéter de Foley / tubo supra púbico, el catéter debe asegurarse adicionalmente al cuerpo con una correa de catéter o cinta de seda. Se debe aconsejar al paciente que “sostenga con la mano” el catéter cuando se está moviendo o con cualquier movimiento abrupto, como subir y bajar de la cama o sentarse a la posición de pie.
Retención urinaria después de que el catéter de drenaje se ha eliminado:
Etiología: La retención urinaria puede ocurrir en cualquier momento después de que se retire el catéter de drenaje. Las causas pueden ser: 1) Desprendimiento de tejido necrótico, escombros o un tapón de moco / tejido. 2) Cicatrización de tejido de una estenosis uretral o contracción del cuello de la vejiga.
Manejo: En caso de que el tejido no sea expulsado, se puede colocar un catéter Foley temporal durante 48-72 horas. Esto aliviará la retención, así como desalojará el tejido. Típicamente, el paciente se anulará fácilmente después de eso. Los hallazgos cistoscópica en los primeros 3-6 meses después de HIFU revelarán restos variables como la aparición del tejido necrótico ablacionado o el tapón del tejido. El tratamiento conservador con colocación temporal del catéter Foley es el tratamiento recomendado en lugar de la resección tisular (TURP), que conlleva un riesgo potencial de lesión en el esfínter y la incontinencia urinaria subsiguiente.
El fenómeno de “tapón de tejido” puede ocurrir en más de una ocasión durante el período post HIFU, ya que el tejido ablacionado, o material necrótico, puede tomar varios meses para eliminar. Un tapón de moco / tejido puede pasar por sí mismo. En este caso, se recomienda al paciente que beba mucha agua y tome un baño de asiento caliente de 20-30 minutos una o dos veces al día. Sólo después de más de tres o más intentos tan conservadores se debe considerar una intervención transuretral. PRECAUCIÓN: Durante este período temprano después de HIFU, los hitos anatómicos de la próstata pueden ser difíciles de identificar, es decir: cuello de la vejiga y verumontanum: haciendo más arriesgado causar daño accidental a estas estructuras. En el caso de que se requiera intervención, utilizando el bucle TURP frío se puede desalojar el tejido en la vejiga y regar con una jeringa de punta de catéter.
Enfermedad de la estrechez uretral (USD):
Etiología: Las estenosis uretrales pueden ocurrir por el simple paso de un catéter de Foley y / o cualquier instrumentación uretral, y en cierto grado es común a todas las modalidades terapéuticas en el tratamiento del cáncer de próstata. Generalmente, las estenosis uretrales se producen como resultado de una lesión o traumatismo en la mucosa uretral. En el paciente HIFU, esto puede surgir secundario a la cateterización y / o al proceso de infección / inflamación. Sin embargo, es más probable que se produzca como resultado de la energía HIFU entregada fuera de la próstata en el tejido peri-prostático. Las estenosis post HIFU son más comunes en el ápice. Donde el tejido tiene un diámetro menor, y donde cualquier energía fuera de la próstata producirá lesión térmica y devascularización de la grasa peri-prostática. Esto es particularmente cierto cuando la energía HIFU se entrega inadvertidamente anterior y / o por encima del ápice. Esto producirá tejido necrótico con cicatrices avasculares de tejido prostático y peri-prostático (graso).
La otra etiología del USD puede ser de energía mal dirigida a la parte más distal del ápice: ya sea directa o inadvertidamente por dispersión de calcificaciones, calefacción pre-focal o semillas de Braquiterapia. El ajuste técnico mediante el software de apilamiento / actualización puede impedir que esto suceda. Una medida de precaución importante es pausar, apilar y actualizar entre veinticinco y treinta por ciento en el tratamiento inicial de cada zona. La importancia de esto es que muchas veces la glándula se hinchará o se moverá hacia la base. Por lo tanto, resultados de lesiones HIFU tienen fachada arriba y antes del ápice. La respuesta del tejido graso es diferente del tejido prostático. Como diferentes tipos de tejido tendrán una diferencia en la respuesta debido a la característica y el coeficiente de absorción únicos para el tejido. La unión de la próstata y la grasa devascularizadas lleva a una cicatriz extrínseca en el ápice, el tejido peri-prostático y la propia uretra. Del mismo modo, a un hueso de carne o tocino: la carne y la grasa simplemente no se cocinan igual.
Manejo: El tratamiento estándar de las estenosis es: 1) dilatación uretral, idealmente dilatación suave, con sonidos reservados como última medida) 2) Uretrotomía óptica interna, 3) urethrostomy uretral primaria es raramente necesario. Más comúnmente, las estenosis pueden ser manejadas por dilatación blanda inicial, con posiblemente necesitando auto cateterización (ISC) posterior o intermitente durante un período corto. Una urethrotomy óptica interna con un cuchillo frío o un láser de Holmium con / sin la dilatación posterior puede ser necesaria si la gerencia conservadora falla. Se prefiere el uso de auto cateterización intermitente (CSI) en oposición al catéter de permanencia prolongado en la prevención de UTI, uretritis y riesgo de agravar la formación de estenosis adicional. Cuando se requiere un catéter permanente, típicamente 2-3 días son suficientes. Se recomienda el cultivo de orina y la supresión de antibióticos.
Contracción del cuello de la vejiga:
Contracción del cuello de la vejiga (BNC) post HIFU puede resultar de la energía mal dirigida en el cuello de la vejiga; Directa o inadvertidamente por dispersión de calcificaciones, calefacción pre-focal o semillas de braquiterapia. Al mantener la vejiga llena durante el procedimiento, la energía o lesión mal dirigida del HIFU debe ser desactivada por el efecto “disipador de calor” de la vejiga llena de líquido y debe evitar BNC. Para evitar la distensión de la vejiga, se deben drenar 50-100 cc de líquido del tubo SP entre las zonas de tratamiento.
Manejo: El manejo inicial del post HIFU BNC debe ser la dilatación del catéter blando. Si estas medidas conservadoras son infructuosas, una incisión estándar del cuello de la vejiga se puede hacer a las cinco y siete en punto, y debe lanzar el BNC. Esto se puede realizar con urethrotomy de la cuchilla fría, TURP del laser de BNC o de Holmium.
Infección del tracto urinario:
Etiología: Una infección del tracto urinario (UTI) puede ocurrir en la simple colocación del catéter permanente y / o del tubo supra púbico. La UTI adquirida también puede ocurrir debido al catéter permanecido prolongado. Los antibióticos supresores pueden causar el crecimiento de bacterias resistentes y / o la colonización, lo que hace otro desafío clínico. Inmediatamente después de HIFU, los pacientes se mantienen en terapia antibiótica supresora. Idealmente, se debe obtener un cultivo de orina 48-72 horas antes de retirar el catéter / tubo supra púbico. El catéter / tubo SP nunca debe ser removido a menos que no haya infección confirmada por un cultivo negativo. Si la sensibilidad de una cultura positiva obliga a un antibiótico diferente, los esfuerzos de micción deben interrumpirse con el catéter de drenaje colocado nuevamente al drenaje por gravedad, y no retirarse hasta que se resuelva la infección.
Manejo: Una infección que ocurre después de que se haya extraído el catéter de drenaje debe tratarse de la misma manera que todas las infecciones urinarias según el cultivo y la sensibilidad. PRECAUCIÓN: Se debe realizar un residuo post-vacío para determinar / descartar la retención urinaria que puede promover la infección o resistir la terapia con antibióticos. Como la orina residual alta proporciona un excelente medio de crecimiento para las bacterias.
Epididimitis / Orquitis:
Etiología: La etiología de la orquitis epididimal es una infección urinaria subyacente que se ha propagado a los testículos.
Manejo: La orquitis epididimal debe tratarse con antibióticos estándar de amplio espectro hasta que se disponga de cultura y sensibilidad definitivas. El uso adicional de la terapia antiinflamatoria no esteroidea puede ser útil.
Hematuria bruta, inmediata versus retardada:
Etiología: La hematuria grave post HIFU con potencial retención de coágulos puede ocurrir en el tratamiento inmediato post HIFU como resultado de la perforación inadvertida de una estructura vascular prominente durante la colocación del catéter S.P.
Manejo: Esto puede resolverse con el riego del catéter y añadiendo agua al globo S.P. mientras lo coloca en tracción ligera a moderada. La colocación de un catéter de Foley y el establecimiento de un riego de vejiga continua de tres vías pueden ayudar a resolver el problema. La cauterización guiada por cistoscopia de un sangrador en el sitio de entrada del tubo de S.P puede ser necesaria si la tracción conservadora no resuelve el sangrado. Los hallazgos cistoscópica típicamente revelan un pequeño sangrado venoso adyacente al punto de punción S.P.
Hematuria retrasada puede ocurrir en cualquier momento en los meses siguientes después de HIFU. La etiología puede provenir de la dislocación de tejido necrótico, un sangrado prostático aislado de lecho y / o prostatitis hemorrágica. Aumento de la ingesta de líquidos (8-10 vasos de agua / día), la interrupción de cualesquiera anticoagulantes puede resolver el problema. De lo contrario, se puede colocar un catéter de tres vías en el interior, con anticipación a que será necesario un riego continuo de la vejiga. Si no se resuelve, puede ser necesaria una cistoscopia con evacuación de coágulos y posible cauterización. La prostatitis hemorrágica puede responder a las dosis dobles de Avodart (uno o dos BID)
Prevención de las comorbilidades anteriores:
Una alternativa para tratar las comorbilidades potenciales de desechos necróticos, tapones mucosos, hematuria macroscópica, infecciones del tracto urinario y tiempo prolongado del catéter, así como los síntomas obstructivos del tracto respiratorio inferior (molestia / irritación) es considerar un procedimiento de degradación pre-HIFU, Tal como un láser GreenLight de XPS, como un tratamiento preferido de elección en un establecimiento ambulatorio o en un TURP. Esto reducirá el riesgo de todas las comorbilidades anteriores. Adicionalmente, al crear una cavidad intraprostática vacía se producirá el hinchamiento normal del tejido HIFU intraoperatoria que tiene lugar hacia adentro hacia la cavidad, y no hacia afuera (hinchazón de HIFU). Esto disminuirá el riesgo de inflamación / expansión normal del tejido hacia la base, A.P y / o bordes laterales. Un procedimiento de reduciendo bien realizado, particularmente con el nuevo láser XPSGreenLight, también disminuirá el tiempo operativo HIFU al permitir la compresión de la glándula.
Lesión rectal:
La incidencia de lesión rectal después de HIFU con el SB-500 es inferior al 0,3%.
Etiología: La etiología de la lesión rectal puede ocurrir secundaria a la energía inadvertida / lesión térmica en el recto. Esto puede ocurrir como resultado directo de la alta energía en el recto o en la fascia de Denonviller. Las áreas más susceptibles de lesión en el recto son los dos bordes laterales y el ápice de la próstata donde la anatomía “carpas” o curvas. La sonda se puede volver a colocar utilizando el escalón para acomodar estos puntos de referencia anatómicos. La lesión rectal también puede ocurrir secundaria a la dispersión de energía rebotando en calcificaciones, calentamiento pre-focal o en presencia de semillas radiactivas previamente colocadas. Otra forma de lesión rectal térmica también puede ocurrir a partir de la acumulación de calor cerca de la pared rectal a través de un medio secundario tal como heces, exceso de gel o lubricación. Estos pueden actuar como un conducto para la acumulación de calor.
Manejo: Las pequeñas quemaduras o irritación de la mucosa rectal pueden ser manejadas por un tratamiento local consistente en baño de asiento caliente y aplicación local tipo proctofoam y dieta alta en fibra / residuo. No es muy diferente del tratamiento local de las hemorroides o una fisura rectal menor. Aunque rara, existe el riesgo de una fístula prostática-rectal. Una fístula pequeña se puede manejar de forma conservadora con orina (catéter y / o desviación del tubo SP) durante 4 a 6 semanas, antibióticos supresores, anticolinérgicos y una dieta rica en fibra de residuo. Una fístula mayor o no curativa puede requerir una colostomía temporal y una derivación urinaria con una eventual reparación con una posible necesidad de un colgajo rectal anal. Sin embargo, la incidencia de fístula con el Sonablate – 500 es rara y se indica en < 0.3 por ciento. No soy consciente de ninguna fístula asociada con el SB-500 que ha requerido nada más que el manejo conservador. Por el contrario, se ha reportado una incidencia mucho mayor de fístulas con la tecnología HIFU de Ablatherm (EDAP), así como la necesidad de intervención quirúrgica. Esto es más probable debido a la mayor (tanto de altura y ancho) Ablatherm HIFU lesión. De este modo, creando un defecto mayor y mayor probabilidad de una necesidad de una gestión más agresiva y / o intervención quirúrgica. Cualquier tipo de procedimiento ciego transrectal está contraindicado hasta después de tres meses después de HIFU. Ninguna instrumentación debe ser hecha a menos que esté bajo visión directa. La instrumentación ciega es un riesgo alto para una fístula o una lesión rectal.
COMPLICACIONES POTENCIALES DEL POSTERIOR HIFU
Las posibles complicaciones tardías después de HIFU son similares a otras modalidades de tratamiento para el cáncer de próstata, pero según la revisión por pares revistas médicas ocurren con menos frecuencia con HIFU.
Disfunción eréctil:
Etiología: La etiología de la disfunción eréctil en el post HIFU es similar a otras terapias para el cáncer de próstata localizado: lesión inadvertida al haz neurovascular (NVB). La lesión puede ser como resultado de la energía directa HIFU en la NVB, o de la dispersión secundaria de energía, como la calefacción pre-focal o energía rebote de calcificaciones o semillas Braquiterapia. HIFU con el Sonablate – 500 tiene la capacidad de utilizar un Doppler incorporado que ayudará a identificar el NVB. Sin embargo, el riesgo de lesiones a la NVB siempre es posible.
La rehabilitación de la pena: como una medida proactiva para disminuir el riesgo de disfunción eréctil ha demostrado disminuir la incidencia de potencia, así como disminuir la incidencia de atrofia o acortamiento del pene. Lo que nunca he visto con HIFU, pero tienen con casi todas las modalidades de tratamiento. La rehabilitación del pene en el paciente tratado con cáncer de próstata consiste en iniciar al paciente en uno de los inhibidores de PDE-5 (Cialis, Viagra, Levitra o Staxyn) al retirar el catéter. Idealmente, se recomienda el uso simultáneo de un dispositivo de constricción de vacío (VCD). La restauración del flujo sanguíneo es esencial en la “rehabilitación del pene”. En caso de que la función eréctil no se devuelva a la función basal a los 3 meses después de HIFU, el paciente puede ser considerado para terapia médica adicional con Muse intrauretral o inyección directa de pene de Caverject / Tri-mix. Se recomienda un tratamiento conservador de un año antes de iniciar una intervención quirúrgica (implante inflable del pene), ya que la mayoría de los pacientes volverán a la función basal de tres a 12 meses – un año a partir de la fecha del tratamiento.
Incontinencia urinaria:
Etiología: La etiología de la incontinencia urinaria en el paciente post HIFU es similar a otras terapias para el cáncer de próstata localizado y los resultados de una lesión en el esfínter urinario externo. Según los informes de revistas médicas de revisión por pares, la incontinencia urinaria es la menos frecuente de las complicaciones de calidad de vida asociadas con HIFU.
Manejo: El primer paso en la evaluación de la incontinencia urinaria en el paciente post HIFU es descartar la posibilidad de incontinencia de “flujo excesivo” secundaria a la retención urinaria. La mejor manera de determinar esto es mediante el uso de un ultrasonido post-void de la vejiga (exploración de la vejiga), y descartar la obstrucción de la salida de la vejiga por cistoscopia visual directa. La posibilidad de una infección también debe ser descartada, ya que puede causar sentimientos de irritacion, la urgencia y la incontinencia de urgencia.
El tratamiento inicial para la incontinencia urinaria debe iniciarse con los ejercicios de Kegel junto con la terapia médica con uno de los muchos fármacos disponibles para el tratamiento de la vejiga hiperactiva o la incontinencia. Se recomienda un mínimo de 1 año de tratamiento conservador antes de iniciar una alternativa quirúrgica correctiva, ya que la mayoría de los pacientes recuperarán el control urinario.
Osteítis Púbica (Pubis):
Osteítis Púbica se define como un proceso inflamatorio del hueso púbico que rara vez se asocia con HIFU, y es completamente prevenible.
Etiología: Ocurre cuando la energía directa o inadvertida es entregada al hueso púbico. Del mismo modo, puede ocurrir secundaria a las calcificaciones de energía desorientada, las semillas radiactivas o el calentamiento pre-focal. Esto puede evitarse observando continuamente la entrega de energía HIFU, apilamiento y actualización de apilamiento con la edición de las nuevas imágenes según sea necesario. El espacio entre la cápsula anterior de la glándula es mínimo, (particularmente en el paciente delgado) y consiste en tejido peri-prostático y el complejo de vena dorsal. HIFU El tratamiento nunca debe extenderse por encima y / o por delante de la cápsula anatómica. El dolor pélvico agudo y severo es la presentación clínica más común de Osteítis Púbica. Sin tratamiento y progresión inmediata, puede progresar a la desestabilización de la anatomía pélvica, las dificultades de ambulancia y potencialmente una caminata guiada permanente. El diagnóstico se basa en la historia clínica y los estudios de imagen de un KUB, tomografía computarizada o resonancia magnética. Una revisión del caso real HIFU del disco duro documentará si el tratamiento se extendió en la estructura ósea del hueso pélvico.
Manejo: El manejo clínico de casos menores se basa en terapia física, antiinflamatorios no esteroideos y posiblemente inyección directa del sitio con esteroides. En casos más severos, o si la terapia conservadora no tiene éxito, puede ser necesario el desbridamiento del tejido afectado, con injerto óseo y / o estabilización ortopédica con herrajes.
Post HIFU elevado PSA Nadir:
El PSA ha demostrado claramente ser específico de la próstata y no específico del cáncer de próstata. Por lo tanto, el nadir post HIFU PSA a los tres meses se considera un valor sustituto al resultado del tratamiento. El nadir ideal post HIFU PSA debe ser inferior a 0,5 y preferiblemente < 0,2. Sin embargo, incluso con la ablación total de glándula entera de la próstata, puede quedar tejido residual de próstata in situ que es capaz de producir niveles de PSA benignos. Un nadir a los tres meses post HIFU de más de 0,5 ngm y / o tres aumentos progresivos del nadir 3 meses de separación debe ser considerado como un cáncer residual o recurrente potencial y mandar una biopsia de próstata. Un PSA se recomienda cada tres a cuatro meses después de HIFU por un mínimo de cinco años. Las determinaciones posteriores de PSA pueden extenderse a cada seis meses, pero permanece a discreción del médico. Tres elevaciones progresivas de PSA es una indicación para una biopsia de próstata.
Contraindicaciones para el catéter de S.P.
En ciertas situaciones puede haber contraindicaciones para la colocación de un catéter S.P. Estos incluyen una historia de cirugía pélvica extensa, una historia de cáncer de vejiga, la obesidad que impide la identificación de importantes hitos anatómicos para la colocación segura de sonda de S.P. En tales casos, se puede tratar la sección anterior y media sin un catéter. Se recomienda colocar un catéter Coude Foley antes de iniciar el tratamiento de la zona posterior. Esto permitirá la introducción del catéter con mayor facilidad.
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