Acerca de HIFU Tratamiento
“HIFU, LA LUMPECTOMÍA MASCULINA DEL CÁNCER DE LA PRÓSTATA”: CONOCIMIENTO Y EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE.
Qué es HIFU: Es un tratamiento no invasivo para el cáncer de próstata localizado, por lo que la energía de ultrasonido se entrega con precisión a un punto focal dentro de la próstata. La energía se origina del transductor colocado transrectalmente dentro de una sonda especialmente hecha. Una vez que la energía llega al tejido objetivo se convierte en calor o necrosis coagulante, lo que resulta en una lesión térmica reproducible precisa. Un conglomerado o matriz de tales lesiones da lugar a la ablación térmica del área deseada. En términos muy simples, es como si uno fuera a descascarar el contenido de una fruta (próstata) mientras dejaba la cáscara (cápsula de próstata) intacta. Uno de los principios únicos de HIFU es la capacidad de tratar profundamente dentro del cuerpo sin afectar el tejido de la interfaz. El procedimiento está aprobado en los Estados Unidos por el FDA (Administración de Alimentos y Fármacos). HIFU ha sido aprobado en muchos países en todo el mundo, y en algunos lugares considerado el tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado. La siguiente es una sinopsis de cáncer de próstata, el conocimiento y la potenciación para ayudar a los pacientes a tomar la mejor / decisión óptima sobre cómo tratan su cáncer de próstata.
HIFU está disponible para los pacientes del EE.UU. en los países donde está aprobado (visite: www.hifumedicalexpert.com), y debe ser considerada una opción de tratamiento para cualquier hombre diagnosticado con cáncer de próstata localizado. Particularmente los hombres con bajo riesgo de recurrencia y aquellos preocupados por preservar la calidad de los problemas vivos, como la función eréctil y / o la continencia urinaria. Además, HIFU es un procedimiento ambulatorio que típicamente no tiene tiempo de inactividad del paciente por lo que pueden volver a actividades normales al día siguiente. No importa lo que su médico recomiende, en última instancia la elección de cómo tratar su cáncer de próstata, o cualquier otro problema de salud es hasta el paciente individual. HIFU puede considerarse un tratamiento relativamente nuevo, ya que sólo ha estado disponible durante los últimos 14 años. La mayoría de las otras terapias contra el cáncer de próstata han estado disponibles durante décadas (www.auaprostatecancerguidelines.com), pero sigue existiendo enorme controversia en cuanto al tratamiento óptimo, y ninguno de ellos ha sufrido los rigores de un ensayo de la FDA, ni han sido aprobados por la FDA. Todos ellos han sido aprobados por la FDA antes de las implementaciones regulatorias de dispositivos médicos de la FDA. Es verdaderamente único y sorprendente que los hombres diagnosticados con cáncer de próstata estén dispuestos a someterse a una “espera vigilante” o “vigilancia activa”, en riesgo de progresión de cáncer, metástasis y muerte, en lugar de elegir cualquiera de las opciones de tratamiento estándar debido a la Riesgo de que el tratamiento puede resultar en un peor pronóstico clínico que el propio cáncer. No conozco ningún otro cáncer en el que hombres o mujeres pudieran arriesgarse a una posible desaparición y abandonar la terapia.
Algunos pacientes con cáncer de próstata harán una profunda y diligente investigación de tratamientos conocidos en todo el mundo y descubrirá los beneficios y altas tasas de éxito de HIFU. Si un paciente siente que HIFU puede ser una opción alternativa de tratamiento, debe preguntarle a su médico sobre ella. Si un paciente necesita buscar un especialista independiente HIFU, hay algunos listados en todo Estados Unidos: en particular en Internet. Aunque este servicio proporciona el acceso al especialista de HIFU, no estipula la experiencia y / o las credenciales del doctor. Un médico acreditado por Sociedad de HIFU (www.internationalhifusociety.com) es un médico de HIFU que ha sufrido los rigores del entrenamiento, la certificación y la experiencia que lo califica como un experto en el tratamiento del cáncer de próstata HIFU. En última instancia, la elección del tratamiento siempre pertenece al paciente. Es la elección del paciente. El conocimiento y la educación capacitan al paciente para que pueda tomar la decisión más inteligente y sensata.
El paciente HIFU ideal
El paciente HIFU ideal ha sido diagnosticado con un riesgo localizado y bajo a medio de recidiva del cáncer de próstata. El tamaño de la próstata es importante, e idealmente menos de 40 gramos de tamaño total. Lo más importante es un diámetro A-P (anterior-posterior) de menos de 4 cm. La terapia médica y los procedimientos de contracción se pueden realizar para asegurar la contracción de la próstata en la preparación para HIFU. Normalmente es un paciente bien informado que busca opciones alternativas de tratamiento con resultado clínico satisfactorio. Él es típicamente de estándares sociales y económicos más altos, y no está dispuesto a aceptar el tratamiento estándar o “status”. Él desafiará a su médico sobre las opciones de tratamiento recomendadas. Irónicamente, su investigación puede ser más probable que le haga más conocedor de su médico en las opciones de tratamiento más modernas como HIFU. Está buscando alternativas que disminuyan el riesgo de complicaciones y el compromiso de sus problemas de calidad de vida.
Tratamiento y cuidados para el paciente post HIFU
El cuidado del paciente post HIFU es sencillo y puede ser manejado por la mayoría de los médicos, pero preferiblemente uno con entrenamiento urológico. Más aún, por un urólogo entrenado por HIFU. El tratamiento de HIFU consiste en la ablación transrectal de glándula entera de la glándula prostática. Esto incluye la uretra prostática. El siguiente es un resumen del cuidado del paciente post-HIFU, así como una sinopsis de posibles problemas o complicaciones con una revisión de la etiología y el manejo de tales complicaciones.
NOTA: En caso de una emergencia médica urológica, se debe consultar a un urólogo certificado por la junta (preferiblemente un urólogo entrenado por HIFU). Si uno no está disponible, la información resultante puede ser útil para diagnosticar y manejar el problema. Sin embargo, si necesita ayuda adicional, puede ponerse en contacto con el Fundador y Presidente de la Sociedad Internacional HIFU y Fundador y Director Médico Emérito de USHIFU, George M. Suárez, MD en la celda: 305-310-8238, o servicio de contestador de oficina / 24 horas: 305-595-0199, o sin cargo: 1-877-why-leak (1-877-949-5325) Sus preocupaciones son una llamada telefónica de distancia.
Los medicamentos post HIFU deben incluir los siguientes
- Antibióticos de amplio espectro hasta que se elimine la cateterización de Suprapubic o Foley y se confirme un cultivo negativo de orina. Yo prefiero un Quinolone como Levaquin o Cipro.
- Flomax BID (dos por día) durante 3 meses para facilitar el vaciado de la vejiga.
- Un antiinflamatorio no esteroideo (NSAID), como Mobic 15 mg. Q día con las comidas durante 15 días.
- Un inhibidor de PDE-5 de elección durante 30 – 60 días tras la eliminación del catéter Foley o S.P. (Viagra, Cialis, Levitra, Staxyn)
- Tylenol fuerza adicional según sea necesario. Rara vez se requieren analgésicos adicionales o más fuertes.
Qué sucede con la uretra prostática durante el tratamiento con HIFU
La uretra atraviesa el centro del pene desde el cuello de la vejiga hasta el meato; La abertura en el extremo del pene. El segmento que atraviesa la próstata se conoce como la uretra prostática. Con la ablación estándar de la glándula entera de la próstata, la uretra prostática es ablacionado junto con el resto de la glándula. Con el tiempo la uretra prostática crecerá nuevo revestimiento epitelial, similar al crecimiento de la nueva piel después de una quemadura. Esto restablecerá el canal de micción en forma de uretra normal. La justificación para tratar la uretra prostática es disminuir el riesgo de dejar potenciales células de cáncer de próstata residuales, así como células benignas (ansiedad) que producen PSA. Me gusta referirme al concepto de la ablación total de la glándula HIFU con preservación de la cápsula prostática y de los haces neurovasculares (HIFU de ahorro de potencia) como “La lumpectomía masculina”. En esencia, es similar a una lumpectomía mamaria, donde el tejido canceroso Se elimina sin lesión al tejido sano circundante. Esto se puede realizar con seguridad mientras el cáncer se limita a la próstata, y hay poco o ningún riesgo de extensión extracapsular.
Existe un papel para la ablación focal o parcial?
El cáncer de próstata ha sido tradicionalmente descrito como multifocal. ¿Lo que significa que, si está presente en un área de la glándula, hay una buena probabilidad de que también estará presente en otras regiones de la próstata? Más recientemente ha habido un movimiento hacia la “cirugía de sparring de tejido” en el cáncer de próstata, así como el tratamiento de otras enfermedades malignas (pulmones, mama, riñón, etc.). El concepto de terapia focal de cáncer de próstata se describió por primera vez crioablación focal, ya que parecía la única manera de preservar lesiones más allá de la glándula de las temperaturas letales de congelación profunda: en particular en el área de los haces neurovasculares. Esta técnica requiere un gran número de biopsias de saturación en un esfuerzo para mapear las áreas de cáncer. Aunque prometedor y ganando popularidad, la ablación focal / parcial sigue siendo controvertida entre algunos urólogos, y hay estudios limitados y / o datos a largo plazo sobre la eficacia de la ablación focal o parcial. La justificación de la ablación focal / parcial de HFU de sparring de tejido es atractiva en que hay menos tiempo de catéter y / o riesgo de complicaciones potenciales.
Cuáles son los riesgos de HIFU focal o parcial?
Uno de los riesgos potenciales de HIFU focal es ese potencial de tejido residual no tratado que puede recolectar células cancerosas. Particularmente cuando las biopsias de saturación guiadas por imágenes no se realizan correctamente. Por lo tanto, HIFU focal / parcial, si no está adecuadamente montado, tiene un riesgo más alto de recúrense en comparación con la ablación de glándula entera que se puede realizar con la preservación de la potencia y el control urinario.
Otra preocupación de la HIFU focal es el post tratamiento Los resultados del PSA son más difíciles de seguir, ya que el tejido prostático residual, aunque las células benignas, seguirá produciendo PSA. Sin embargo, con una técnica precisa de biopsia por imágenes / IRM, el riesgo de cáncer residual o recurrente se minimiza.
A diferencia de otras terapias ablativas, la física de HIFU crea únicas lesiones simétricas que no se dispersan en el tejido circundante. Por lo tanto, se puede lograr una ablación total de la glándula entera, o lumpectomía masculina total, sin la necesidad / riesgo de dejar tejido residual sin tratar. Esto minimizará el riesgo de células cancerosas residuales, así como células benignas con riesgo de transformación maligna y / o tejido benigno productor de PSA.
Se puede repetir HIFU veces adicionales?
En el caso de que HIFU no es eficaz o hay una recurrencia, se puede repetir. De hecho, HIFU es el único tratamiento del cáncer de próstata que se puede repetir tantas veces como sea necesario. Igualmente, único es el hecho de que haber recibido HIFU no impide que el paciente considere cualquiera de las opciones de tratamiento originales, es decir: cirugía, radiación, criocirugía, etc. En un comentario humorístico, se puede decir: “HIFU quema tejido, pero no quema Puentes “. NOTA: La incidencia de estenosis uretral es mucho mayor en pacientes que han sido sometidos a cualquier tipo de tratamiento previo contra el cáncer de próstata. Por lo tanto, se recomienda una cistoscopia en estos pacientes antes de HIFU
Salvamento HIFU se puede utilizar en el tratamiento de otras formas de recidivas o fracasos del cáncer de próstata: Estos incluyen:
Radiación de haz externo previa (EBRT).
Semillas radiactivas previas.
Una combinación de ambas semillas radiactivas Y EBRT.
Anterior criocirugía.
Prostatectomía radical previa.
Entre las muchas propiedades únicas de HIFU está la capacidad de tratar fracasos de tratamiento previos. Estos incluyen radiación con / sin braquiterapia combinada (semillas radiactivas), braquiterapia en sí mismo, criocirugía, así como post prostatectomía radical. Estos son casos más difíciles, y debe ser realizado sólo por un cirujano altamente experiencia HIFU. Como existe un mayor riesgo de complicaciones potenciales. La clave de estas selecciones de pacientes se basa en la integridad y el grosor de la pared rectal, así como en la capacidad de identificar una imagen visible del tejido: particularmente en el paciente post prostatectomía radical. Donde la ubicación más probable de recurrencia está en el ápice. Entre las muchas precauciones en el tratamiento de esta cohorte de pacientes es la selección adecuada de los ajustes de poder con el fin de proteger el recto.
FALLA DE HIFU: ¿Puede HIFU resultar en un tratamiento ineficaz, y cuáles pueden ser las razones? ¿Cómo pueden prevenirse?
La eficacia de cualquier tipo de tratamiento contra el cáncer no depende de ningún elemento, sino de múltiples parámetros. Se ha demostrado que incluso en los casos en los que la próstata completa se extirpó quirúrgicamente con éxito para incluir márgenes negativos, y donde los factores clave del PSA y el puntaje de Gleason son favorables para el bajo riesgo de recurrencia, todavía puede haber recaída de cáncer. Yo soy de la opinión de estos tipos de cánceres tienen un comportamiento biológico independiente del tratamiento. Posiblemente asociados con atributos personales como: genética, sistema inmunológico, dieta / nutrición y ejercicio pueden influir en los resultados clínicos.
Sin embargo, al igual que otras formas de terapia del cáncer de próstata, hay fundamentos de HIFU que son cruciales para obtener resultados óptimos. Quizás lo más importante sea la experiencia del cirujano y el volumen de casos realizados. Se ha informado ampliamente que los cirujanos de alto volumen, independientemente de la especialidad, tendrán resultados clínicos superiores. En los Estados Unidos, la instalación de formación en residencia urológica universitaria realizará aproximadamente 150 procedimientos de cáncer de próstata durante el período de formación de cuatro años de un residente. Al terminar su entrenamiento, el urólogo típico realizará entre tres a diez procedimientos de cáncer de próstata por año; Apenas un volumen grande para asegurar durante el entrenamiento de la residencia o la práctica clínica para hacer para un cirujano urológico de la próstata proficiente altamente entrenado. Esto es particularmente cierto en ciertos procedimientos como la prostatectomía robótica que requieren una curva de entrenamiento más larga o entrenamiento adicional de la beca para alcanzar la competencia. Aunque el entrenamiento y la curva de aprendizaje de HIFU son mucho más simples que muchos otros tratamientos, los cirujanos de HIFU de alto volumen definitivamente tienen una ventaja y resultados clínicos claramente superiores. Cuando empecé a realizar HIFU en 2003, no había ningún otro urólogo estadounidense (excepto los ensayos clínicos de la FDA en la Universidad de Indiana) en América del Norte o del Sur usando la tecnología. Fue en el mismo año en que fundé la International Sociedad de HIFU, una fundación 501 (c) 3 sin fines de lucro, para establecer la uniformidad en el entrenamiento del urólogo en HIFU en una etapa global. Sin embargo, no fue hasta 2005 que el urólogo norteamericano y canadiense inició un interés en HIFU y comenzó a viajar a mis cursos de formación Global. En los años siguientes, he tenido la oportunidad de ver la evolución y mejora de la tecnología, particularmente el software. En resumen, a menos que un médico sea un usuario regular de HIFU, puede estar aprendiendo nuevas aplicaciones de software continuamente y jugando a ponerse al día para siempre. Desde 2003 ha habido capacitación adicional de los supervisores y Manuales de Instrucción Médica (PIM) para facilitar la formación de nuevos médicos. Pero nada compensa la experiencia con el tiempo y el alto volumen de procedimientos.
Hay una serie de razones por las HIFU puede no ser eficaz, así como contraindicaciones relativas. Las contraindicaciones más absolutas son: 1) incapacidad de diluir el esfínter rectal para acomodar la dilatación de dos dedos (índice y dedo medio), 2) grandes cantidades o agrupación de calcificaciones, sobre todo si son mayores de 1 cm. En anchura y / o sólidamente hiperexico con sombreado de post calcificación demostrable. En tales casos se debe considerar un pre HIFU TURP o GreenLight, 3) un gran grupo de semillas radiactivas, particularmente si está cerca de la pared rectal. Una vez más, TURP o GreenLight pueden ser considerados en un esfuerzo por desalojarlos. Cuando se considera un TURP pre HIFU o un láser GreenLight, se recomienda una consideración especial para mantenerse alejado del esfínter externo en pacientes radiados o criocirugía para prevenir el riesgo de incontinencia urinaria. La presencia de grandes calcificaciones o semillas radiactivas puede causar una entrega que no es óptima de energía al área. Resultando en energía insuficiente para proporcionar ablación de tejido satisfactoria y necrosis coagulante. De manera similar, esto puede resultar en deflexión o dispersión de energía y lesión potencial al tejido sano circundante. Este último puede afectar el recto, el esfínter urinario, el haz neurovascular o el hueso púbico.
Las otras razones por las que el HIFU puede no tener un resultado efectivo son cuestiones dependientes del operador. HIFU es involucrado, todos los ojos en, en todo momento procedimiento interactivo. No se puede ejecutar en piloto automático o en la guía GPS. Los cambios continuos de la próstata y la respuesta tisular, así como los ajustes necesarios de la energía y la distancia de la pared rectal requieren que el cirujano se comprometa durante todo el procedimiento. Existen numerosas alarmas de seguridad incorporadas en la tecnología Sonablate-500, pero el contacto y la interacción del operador es obligatorio. Esta es una de las razones por las cuales un solo cirujano de HIFU no debe realizar más de dos o tres casos por día para evitar fatiga y / o distracciones.
HIFU: Posibles complicaciones posteriores a HIFU: Cada opción de tratamiento se enfrenta a opciones, alternativas, riesgos y posibles complicaciones
Post HIFU complicaciones no son muy diferentes de los vistos con otros tratamientos para el cáncer de próstata u otros procedimientos urológicos. La etiología y el manejo de tales complicaciones potenciales no son diferentes de si ocurrieron por sí solos, independientemente de HIFU. Se enumeran a continuación en 1) Complicación, 2) Etiología 3) Gestión. Éstos se separan en complicaciones tempranas que son más probables de ocurrir en los primeros 3-6 meses después de HIFU, y complicaciones tardías que son más probables de ocurrir después de 6 meses del tratamiento.
COMPLICACIONES TEMPRANAS POTENCIALES
Manejo del catéter supra púbico (S.P.): El catéter S.P. servirá como aparato de drenaje hasta que se reanude la micción espontánea. Después del quinto día después del HIFU, el catéter de S.P. debe ser cerrado y el ensayo de auto-anulación iniciado. El paciente debe tratar de anular por sí mismo. El tubo de S.P. debe ser abierto después de cada intento de micción. El paciente debe mantener un diario de micción que documenta el volumen anulado y el residuo residual post. Una vez que el paciente está micción> 80 por ciento del volumen residual durante 2-3 días consecutivos, se puede considerar la eliminación de S.P. El cuidado de la herida del tubo S.P. consiste en la limpieza diaria con sopa y agua y peróxido de hidrógeno, seguido por una pomada antibiótica triple o Neosporin dos veces al día. Se recomienda gasa con cinta de papel para la cobertura de la herida.
Al retirar el catéter S.P., el sitio de punción debe cerrarse espontáneamente en 24-48 horas. La falta de cierre espontáneo puede ser indicativa de una obstrucción de la salida de la vejiga. En cuyo caso se debe realizar una cistoscopia para determinar tales problemas. La colocación de un catéter Foley temporal (48-72 horas) puede ayudar a un cierre más rápido del sitio. Pero normalmente no se recomienda.
Retención urinaria: Inmediatamente después de HIFU:
Etiología: La retención urinaria es normal en el período inmediatamente posterior al HIFU que dura entre 7-21 días y varias semanas. Esto es resultado de edema e hinchazón secundaria al efecto térmico del tratamiento con HIFU en la próstata. Después de HIFU, la mayoría de los pacientes tendrán un catéter supra púbico percutáneo (tubo SP) con una válvula que permanece abierta al drenaje por gravedad en los primeros días después del procedimiento. El catéter se cierra al drenaje cuando el paciente debe comenzar su prueba de vaciamiento. Esto típicamente se inicia al quinto día después del tratamiento. El tubo de S.P. está asegurado dentro de la vejiga por un globo lleno de líquido, así como suturado a la piel. NOTA: Hay varios tipos de catéteres de S.P. Ocasionalmente, un paciente puede tener un catéter Foley estándar en lugar del tubo SP. (Vea las contraindicaciones para el catéter S.P. más adelante)
Manejo: Si el S.P. deja de drenar, revise el tubo para ver si hay torceduras visibles o coágulos de sangre y / o desechos de tejido. Puede ser necesario un riego vigoroso con una jeringa de punta de catéter. Si la obstrucción no se resuelve con el enjuague, considere que el S.P. puede haber sido desalojado.
Desalojamiento inadvertido del catéter de Foley / tubo supra púbico:
Etiología: El desprendimiento inadvertido del catéter de drenaje resultará muy probablemente en retención urinaria que requerirá la colocación de un catéter Foley o un tubo SP nuevo.
Manejo: El cateterismo en este período post-HIFU temprano puede ser difícil debido a edema y / o hinchazón. El uso de un catéter de punta Coude bien lubricado facilitará la colocación. En el caso de que un catéter uretral no se pueda colocar con facilidad, es mejor abandonar cualquier intento adicional de colocación transuretral que pueda causar trauma uretral adicional, estenosis / formación de cicatrices o riesgo de lesión rectal. Se recomienda la visualización directa con cistoscopia flexible y la colocación de un catéter sobre un alambre de guía en contraposición a la “instrumentación ciega”. Los sonidos uretrales o un alambre guía del catéter están absolutamente contraindicados. PRECAUCIÓN: La próstata recientemente tratada con HIFU es friable y susceptible a lesión rectal y potencialmente puede resultar en una fístula prostática-rectal.
Para evitar el desprendimiento involuntario del catéter de Foley / tubo supra púbico, el catéter debe asegurarse adicionalmente al cuerpo con una correa de catéter o cinta de seda. Se debe aconsejar al paciente que “sostenga con la mano” el catéter cuando se está moviendo o con cualquier movimiento abrupto, como subir y bajar de la cama o sentarse a la posición de pie.
Retención urinaria después de que el catéter de drenaje se ha eliminado:
Etiología: La retención urinaria puede ocurrir en cualquier momento después de que se retire el catéter de drenaje. Las causas pueden ser: 1) Desprendimiento de tejido necrótico, escombros o un tapón de moco / tejido. 2) Cicatrización de tejido de una estenosis uretral o contracción del cuello de la vejiga.
Manejo: En caso de que el tejido no sea expulsado, se puede colocar un catéter Foley temporal durante 48-72 horas. Esto aliviará la retención, así como desalojará el tejido. Típicamente, el paciente se anulará fácilmente después de eso. Los hallazgos cistoscopios en los primeros 3-6 meses después de HIFU revelarán restos variables como la aparición del tejido necrótico ablacionado o el tapón del tejido. El tratamiento conservador con colocación temporal del catéter Foley es el tratamiento recomendado en lugar de la resección tisular (TURP), que conlleva un riesgo potencial de lesión en el esfínter y la incontinencia urinaria subsiguiente.
El fenómeno de “tapón de tejido” puede ocurrir en más de una ocasión durante el período post HIFU, ya que el tejido ablacionado, o material necrótico, puede tomar varios meses para eliminar. Un tapón de moco / tejido puede pasar por sí mismo. En este caso, se recomienda al paciente que beba mucha agua y tome un baño de asiento caliente de 20-30 minutos una o dos veces al día. Sólo después de más de tres o más intentos tan conservadores se debe considerar una intervención transuretral. PRECAUCIÓN: Durante este período temprano después de HIFU, los hitos anatómicos de la próstata pueden ser difíciles de identificar, es decir: cuello de la vejiga y verumontanum: haciendo más arriesgado causar daño accidental a estas estructuras. En el caso de que se requiera intervención, utilizando el bucle TURP frío se puede desalojar el tejido en la vejiga y regar con una jeringa de punta de catéter.
Enfermedad de la estrechez uretral (USD):
Etiología: Las estenosis uretrales pueden ocurrir por el simple paso de un catéter de Foley y / o cualquier instrumentación uretral, y en cierto grado es común a todas las modalidades terapéuticas en el tratamiento del cáncer de próstata. Generalmente, las estenosis uretrales se producen como resultado de una lesión o traumatismo en la mucosa uretral. En el paciente HIFU, esto puede surgir secundario a la cateterización y / o al proceso de infección / inflamación. Sin embargo, es más probable que se produzca como resultado de la energía HIFU entregada fuera de la próstata en el tejido peri-prostático. Las estenosis post HIFU son más comunes en el ápice. Donde el tejido tiene un diámetro menor, y donde cualquier energía fuera de la próstata producirá lesión térmica y devascularización de la grasa peri-prostática. Esto es particularmente cierto cuando la energía HIFU se entrega inadvertidamente anterior y / o por encima del ápice. Esto producirá tejido necrótico con cicatrices avasculares de tejido prostático y peri-prostático (graso).
La otra etiología del USD puede ser de energía mal dirigida a la parte más distal del ápice: ya sea directa o inadvertidamente por dispersión de calcificaciones, calefacción pre-focal o semillas de Braquiterapia. El ajuste técnico mediante el software de apilamiento / actualización puede impedir que esto suceda. Una medida de precaución importante es pausar, apilar y actualizar entre veinticinco y treinta por ciento en el tratamiento inicial de cada zona. La importancia de esto es que muchas veces la glándula se hinchará o se moverá hacia la base. Por lo tanto, resultando en HIFU lesiones tienen fachada arriba y anterior al ápice. La respuesta del tejido graso es diferente del tejido prostático. Como diferentes tipos de tejido tendrán una diferencia en la respuesta debido a la característica y el coeficiente de absorción únicos para el tejido. La unión de la próstata y la grasa devascularizadas lleva a una cicatriz extrínseca en el ápice, el tejido peri-prostático y la propia uretra. Del mismo modo, a un hueso de carne o tocino: la carne y la grasa simplemente no cocinar por igual.
Manejo: El tratamiento estándar de estenosis es:
Dilatación uretral, idealmente dilatación suave, con sonidos reservados como última medida
Uretrotomía Óptica Interna,
La urethrostomy uretral primaria es raramente necesaria.
Más comúnmente, las estenosis pueden ser manejadas por dilatación blanda inicial, con posiblemente necesitando auto cateterización (ISC) posterior o intermitente durante un período corto. Una urethrotomy óptica interna con un cuchillo frío o un láser de Holmium con / sin la dilatación posterior puede ser necesaria si la gerencia conservadora falla. Se prefiere el uso de auto cateterización intermitente (CSI) en oposición al catéter de permanencia prolongado en la prevención de UTI, uretritis y riesgo de agravar la formación de estenosis adicional. Cuando se requiere un catéter permanente, típicamente 2-3 días son suficientes. Se recomienda el cultivo de orina y la supresión de antibióticos.
Contracción del cuello de la vejiga:
Contracción del cuello de la vejiga (BNC) post HIFU puede resultar de la energía mal dirigida en el cuello de la vejiga; Directa o inadvertidamente por dispersión de calcificaciones, calefacción pre-focal o semillas de braquiterapia. Al mantener la vejiga llena durante el procedimiento, la energía o lesión mal dirigida del HIFU debe ser desactivada por el efecto “disipador de calor” de la vejiga llena de líquido y debe evitar BNC. Para evitar la distensión de la vejiga, se deben drenar 50-100 cc de líquido del tubo SP entre las zonas de tratamiento.
Manejo: El manejo inicial del post HIFU BNC debe ser la dilatación del catéter blando. Si estas medidas conservadoras son infructuosas, una incisión estándar del cuello de la vejiga se puede hacer a las cinco y siete en punto, y debe lanzar el BNC. Esto se puede realizar con urethrotomy de la cuchilla fría, TURP del láser de BNC o de Holmium.
Infección del tracto urinario:
Etiología: Una infección del tracto urinario (UTI) puede ocurrir en la simple colocación del catéter permanente y / o del tubo supra púbico. La UTI adquirida también puede ocurrir debido al catéter permanecido prolongado. Los antibióticos supresores pueden causar el crecimiento de bacterias resistentes y / o la colonización, lo que hace que otro desafío clínico. Inmediatamente después de HIFU, los pacientes se mantienen en terapia antibiótica supresora. Idealmente, se debe obtener un cultivo de orina 48-72 horas antes de retirar el catéter / tubo supra púbico. El catéter / tubo SP nunca debe ser removido a menos que no haya infección confirmada por un cultivo negativo. Si la sensibilidad de una cultura positiva obliga a un antibiótico diferente, los esfuerzos de micción deben interrumpirse con el catéter de drenaje colocado nuevamente al drenaje por gravedad, y no retirarse hasta que se resuelva la infección.
Manejo: Una infección que ocurre después de que se haya extraído el catéter de drenaje debe tratarse de la misma manera que todas las infecciones urinarias según el cultivo y la sensibilidad. PRECAUCIÓN: Se debe realizar un residuo post-vacío para determinar / descartar la retención urinaria que puede promover la infección o resistir la terapia con antibióticos. Como la orina residual alta proporciona un excelente medio de crecimiento para las bacterias.
Epididimitis / Orquitis:
Etiología: La etiología de la orquitis epididimal es una infección urinaria subyacente que se ha propagado a los testículos.
Manejo: La orquitis epididimal debe tratarse con antibióticos estándar de amplio espectro hasta que se disponga de cultura y sensibilidad definitivas. El uso adicional de la terapia antiinflamatoria no esteroidea puede ser útil.
Hematuria bruta, inmediata versus retardada:
Etiología: La hematuria grave post HIFU con potencial retención de coágulos puede ocurrir en el tratamiento inmediato post HIFU como resultado de la perforación inadvertida de una estructura vascular prominente durante la colocación del catéter S.P.
Manejo: Esto puede resolverse con el riego del catéter y añadiendo agua al globo S.P. mientras lo coloca en tracción ligera a moderada. La colocación de un catéter de Foley y el establecimiento de un riego de vejiga continua de tres vías pueden ayudar a resolver el problema. La cauterización guiada por cistoscopia de un sangrador en el sitio de entrada del tubo de S.P puede ser necesaria si la tracción conservadora no resuelve el sangrado. Los hallazgos cistoscópica típicamente revelan un pequeño sangrado venoso adyacente al punto de punción S.P.
Hematuria retrasada puede ocurrir en cualquier momento en los meses siguientes después de HIFU. La etiología puede provenir de la dislocación de tejido necrótico, un sangrado prostático aislado de lecho y / o prostatitis hemorrágica. Aumento de la ingesta de líquidos (8-10 vasos de agua / día), la interrupción de cualquier anticoagulante puede resolver el problema. De lo contrario, se puede colocar un catéter de tres vías en el interior, con anticipación a que será necesario un riego continuo de la vejiga. Si no se resuelve, puede ser necesaria una cistoscopia con evacuación de coágulos y posible cauterización. La prostatitis hemorrágica puede responder a las dosis dobles de Avodart (uno o dos BID)
Prevención de las comorbilidades anteriores:
Una alternativa para tratar las comorbilidades potenciales de desechos necróticos, tapones mucosos, hematuria macroscópica, infecciones del tracto urinario y tiempo prolongado del catéter, así como los síntomas obstructivos del tracto respiratorio inferior (molestia / irritación) es considerar un procedimiento de degradación pre-HIFU, Tal como un láser GreenLight de XPS, como un tratamiento preferido de elección en un establecimiento ambulatorio o en un TURP. Esto disminuirá el riesgo de todas las comorbilidades anteriores. Adicionalmente, al crear una cavidad intraprostática vacía se producirá el hinchamiento normal del tejido HIFU intraoperatoria que tiene lugar hacia adentro hacia la cavidad, y no hacia afuera (hinchazón de HIFU). Esto disminuirá el riesgo de inflamación / expansión normal del tejido hacia la base, A.P y / o bordes laterales. Un procedimiento de reduciendo bien realizado, particularmente con el nuevo láser XPSGreenLight, también disminuirá el tiempo operativo HIFU al permitir la compresión de la glándula.
Lesión rectal:
La incidencia de lesión rectal después de HIFU con el SB-500 es inferior al 0,3%.
Etiología: La etiología de la lesión rectal puede ocurrir secundaria a la energía inadvertida / lesión térmica en el recto. Esto puede ocurrir como resultado directo de la alta energía en el recto o en la fascia de Denonviller. Las áreas más susceptibles de lesión en el recto son los dos bordes laterales y el ápice de la próstata donde la anatomía “carpas” o curvas. La sonda se puede volver a colocar utilizando el escalón para acomodar estos puntos de referencia anatómicos. La lesión rectal también puede ocurrir secundaria a la dispersión de energía rebotando en calcificaciones, calentamiento pre-focal o en presencia de semillas radiactivas previamente colocadas. Otra forma de lesión rectal térmica también puede ocurrir a partir de la acumulación de calor cerca de la pared rectal a través de un medio secundario tal como heces, exceso de gel o lubricación. Estos pueden actuar como un conducto para la acumulación de calor.
Manejo: Las pequeñas quemaduras o irritación de la mucosa rectal pueden ser manejadas por un tratamiento local consistente en baño de asiento caliente y aplicación local tipo proctofoam y dieta alta en fibra / residuo. No es muy diferente del tratamiento local de las hemorroides o una fisura rectal menor. Aunque rara, existe el riesgo de una fístula prostática-rectal. Una fístula pequeña se puede manejar de forma conservadora con orina (catéter y / o desviación del tubo SP) durante 4 a 6 semanas, antibióticos supresores, anticolinérgicos y una dieta rica en fibra de residuo. Una fístula mayor o no curativa puede requerir una colostomía temporal y una derivación urinaria con una eventual reparación con una posible necesidad de un colgajo rectal anal. Sin embargo, la incidencia de fístula con el Sonablate – 500 es rara y se indica en <0.3 por ciento. No soy consciente de ninguna fístula asociada con el SB-500 que ha requerido nada más que el manejo conservador. Por el contrario, se ha reportado una incidencia mucho mayor de fístulas con la tecnología HIFU de Ablatherm (EDAP), así como la necesidad de intervención quirúrgica. Esto es más probable debido a la mayor (tanto de altura y ancho) Ablatherm HIFU lesión. De este modo, creando un defecto mayor y mayor probabilidad de una necesidad de una gestión más agresiva y / o intervención quirúrgica. Cualquier tipo de procedimiento ciego transrectal está contraindicado hasta después de tres meses después de HIFU. Ninguna instrumentación debe ser hecha a menos que esté bajo visión directa. La instrumentación ciega es un riesgo alto para una fístula o una lesión rectal.
COMPLICACIONES POTENCIALES DEL POSTERIOR HIFU
Las posibles complicaciones tardías después de HIFU son similares a otras modalidades de tratamiento para el cáncer de próstata, pero según la revisión por pares revistas médicas ocurren con menos frecuencia con HIFU.
Disfunción eréctil:
Etiología: La etiología de la disfunción eréctil en el post HIFU es similar a otras terapias para el cáncer de próstata localizado: lesión inadvertida al haz neurovascular (NVB). La lesión puede ser como resultado de la energía directa HIFU en la NVB, o de la dispersión secundaria de energía, como la calefacción pre-focal o energía rebote de calcificaciones o semillas Braquiterapia. HIFU con el Sonablate – 500 tiene la capacidad de utilizar un Doppler incorporado que ayudará a identificar el NVB. Sin embargo, el riesgo de lesiones a la NVB siempre es posible.
La rehabilitación del pene: como una medida proactiva para disminuir el riesgo de disfunción eréctil ha demostrado disminuir la incidencia de potencia, así como disminuir la incidencia de atrofia o acortamiento del pene. Lo que nunca he visto con HIFU, pero tienen con casi todas las modalidades de tratamiento. La rehabilitación del pene en el paciente tratado con cáncer de próstata consiste en iniciar al paciente en uno de los inhibidores de PDE-5 (Cialis, Viagra, Levitra o Staxyn) al retirar el catéter. Idealmente, se recomienda el uso simultáneo de un dispositivo de constricción de vacío (VCD). La restauración del flujo sanguíneo es esencial en la “rehabilitación del pene”. En caso de que la función eréctil no se devuelva a la función basal a los 3 meses después de HIFU, el paciente puede ser considerado para terapia médica adicional con Muse intrauretral o inyección directa de pene de Caverject / Tri-mix. Se recomienda un tratamiento conservador de un año antes de iniciar una intervención quirúrgica (implante inflable del pene), ya que la mayoría de los pacientes volverán a la función basal de tres a 12 meses – un año a partir de la fecha del tratamiento.
Incontinencia urinaria:
Etiología: La etiología de la incontinencia urinaria en el paciente post HIFU es similar a otras terapias para el cáncer de próstata localizado y los resultados de una lesión en el esfínter urinario externo. Según los informes de revistas médicas de revisión por pares, la incontinencia urinaria es la menos frecuente de las complicaciones de calidad de vida asociadas con HIFU.
Manejo: El primer paso en la evaluación de la incontinencia urinaria en el paciente post HIFU es descartar la posibilidad de incontinencia de “flujo excesivo” secundaria a la retención urinaria. La mejor manera de determinar esto es mediante el uso de un ultrasonido post-void de la vejiga (exploración de la vejiga), y descartar la obstrucción de la salida de la vejiga por cistoscopia visual directa. La posibilidad de una infección también debe ser descartada, ya que puede causar síntomas de irritación, la urgencia y la incontinencia de urgencia.
El tratamiento inicial para la incontinencia urinaria debe iniciarse con los ejercicios de Kegel junto con la terapia médica con uno de los muchos fármacos disponibles para el tratamiento de la vejiga hiperactiva o la incontinencia. Se recomienda un mínimo de 1 año de tratamiento conservador antes de iniciar una alternativa quirúrgica correctiva, ya que la mayoría de los pacientes recuperarán el control urinario.
Osteitis Pubica (Pubis): Osteitis Pubica se define como un proceso inflamatorio del hueso púbico que rara vez se asocia con HIFU, y es completamente prevenible.
Etiología: Ocurre cuando la energía directa o inadvertida es entregada al hueso púbico. Del mismo modo, puede ocurrir secundaria a las calcificaciones de energía desorientada, las semillas radiactivas o el calentamiento pre-focal. Esto puede evitarse observando continuamente la entrega de energía HIFU, apilamiento y actualización de apilamiento con la edición de las nuevas imágenes según sea necesario. El espacio entre la cápsula anterior de la glándula es mínimo, (particularmente en el paciente delgado) y consiste en tejido peri-prostático y el complejo de vena dorsal. HIFU El tratamiento nunca debe extenderse por encima y / o por delante de la cápsula anatómica. El dolor pélvico agudo y severo es la presentación clínica más común de Osteitis Pubica. Sin tratamiento y progresión inmediata, puede progresar a la desestabilización de la anatomía pélvica, las dificultades de ambulancia y potencialmente un paseo permanente gaited. El diagnóstico se basa en la historia clínica y los estudios de imagen de un KUB, tomografía computarizada o resonancia magnética. Una revisión del caso real HIFU del disco duro documentará si el tratamiento se extendió en la estructura ósea del hueso pélvico.
Manejo: El manejo clínico de casos menores se basa en terapia física, antiinflamatorio no esteroide y posiblemente inyección directa del sitio con esteroides. En casos más severos, o si la terapia conservadora no tiene éxito, puede ser necesario el desbridamiento del tejido afectado, con injerto óseo y / o estabilización ortopédica con herrajes.
Post HIFU elevado PSA Nadir: PSA ha demostrado claramente ser específico de la próstata y no específico del cáncer de próstata. Por lo tanto, el nadir post HIFU PSA a los tres meses se considera un valor sustituto al resultado del tratamiento. El nadir ideal post HIFU PSA debe ser inferior a 0,5 y preferiblemente <0,2. Sin embargo, incluso con la ablación total de glándula entera de la próstata, puede quedar tejido residual de próstata in situ que es capaz de producir niveles de PSA benignos. Un nadir a los tres meses post HIFU de más de 0,5 ngm y / o tres aumentos progresivos del nadir 3 meses de separación debe ser considerado como un cáncer residual o recurrente potencial y mandar una biopsia de próstata. Un PSA se recomienda cada tres a cuatro meses después de HIFU por un mínimo de cinco años. Las determinaciones posteriores de PSA pueden extenderse a cada seis meses, pero permanece a discreción del médico. Tres elevaciones progresivas de PSA es una indicación para una biopsia de próstata.
Contraindicaciones para el catéter S.P. (catéter supra púbico)
En ciertas situaciones puede haber contraindicaciones para la colocación de un catéter S.P. Estos incluyen una historia de cirugía pélvica extensa, una historia de cáncer de vejiga, la obesidad que impide la identificación de importantes hitos anatómicos para la colocación segura de sonda de S.P. En tales casos, se puede tratar la sección anterior y media sin un catéter. Se recomienda colocar un catéter Coude Foley antes de iniciar el tratamiento de la zona posterior. Esto permitirá la introducción del catéter con mayor facilidad.
NOTA: Las directrices anteriores son las opiniones / sugerencias de la Sociedad Internacional HIFU (www.internationalhifusociety.com), una organización 501 (c) 3, sin ánimo de lucro, (establecida en 2001, aceptada por el IRS 2004) y no Representan las opiniones y / o opiniones de cualquier otra entidad. Las recomendaciones para el tratamiento son, y deben ser adaptadas a cada paciente y permanecer a discreción del médico tratante.
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